Αντιμετώπιση της υπογονιμότητας

Το 12–15% των σεξουαλικά ενεργών ζευγαριών έρχονται σήμερα αντιμέτωπα με τη μάστιγα της υπογονιμότητας, ενώ η συμμετοχή του ανδρικού παράγοντα ανέρχεται περίπου στο 50% των περιπτώσεων είτε αποκλειστικά είτε σε συνδυασμό με τον γυναικείο.

Αξίζει να σημειωθεί ότι η ανδρική γονιμότητα φαίνεται, βάσει διαρκώς αυξανομένων μελετών, να αποτελεί ειδικά αξιόπιστο δείκτη της ανδρικής υγείας, με την υπογονιμότητα να συνδέεται με αυξημένο κίνδυνο σοβαρών νοσημάτων όπως ο σακχαρώδης διαβήτης, οι καρδιαγγειακές παθήσεις και ο καρκίνος. Συνέπεια των παραπάνω ο ουρολόγος ανάγεται σε θεματοφύλακα διερεύνησης και διαφύλαξης της ανδρικής υγείας.

Συχνά τα αίτια είναι αντιμετωπίσιμα ή μας επιτρέπουν προληπτική δράση και γι’ αυτό είναι καθοριστικής σημασίας η αναγνώριση και η κατανόηση των παθήσεων αυτών από τον Oυρολόγο. Κι αυτό γιατί παρά την σπουδαία πρόοδο των τεχνικών υποβοηθούμενης αναπαραγωγής, στόχος του ειδικού για την αντιμετώπιση της υπογονιμότητας, δεν είναι μόνο η ανεύρεση σπέρματος αλλά η μεγιστοποίηση του αναπαραγωγικού ανδρικού δυναμικού που κατά συνέπεια θα επιτρέψει στο ζευγάρι την απόκτηση παιδιού με τη χρήση λιγότερο επεμβατικών τεχνικών υποβοήθησης και με τη μικρότερη δυνατή ιατρική, φαρμακευτική, ψυχολογική αλλά και οικονομική επίπτωση.

Κιρσοκήλη

Στην κατηγορία αυτή ανήκει η κιρσοκήλη που αποτελεί την πιο συχνή αιτία ανδρικής υπογονιμότητας και αφορά στο 35 με 40% των υπογόνιμων ανδρών με πρωτοπαθή υπογονιμότητα, ενώ μπορεί να αφορά μέχρι το 80% των ανδρών με δευτεροπαθή. Η διαφορά στην επίπτωση της κιρσοκήλης μεταξύ ανδρών με πρωτοπαθή και δευτεροπαθή υπογονιμότητα (x2) υποδηλώνει μία προοδευτικά επιδεινούμενη απειλή στην ανδρική γονιμοποιητική ικανότητα.

Ο όρος κιρσοκήλη χρησιμοποιείται για να περιγράψει την κατάσταση στην οποία οι φλέβες που βρίσκονται πίσω και κάτω από τον όρχι (σπερματικές, κρεμαστήριες)  μέσα στο σακούλι που λέγεται όσχεο είναι πρησμένες και φουσκωμένες (Εικ. 1).

Οι φλέβες αυτές απομακρύνουν από τον όρχι, το αίμα που είναι φτωχό σε οξυγόνο και θρεπτικά συστατικά.  Η διόγκωση (πρήξιμο) συμβαίνει κάθε φορά που το αίμα γυρνάει πίσω αντί να φύγει προς τα εμπρός (παλινδρόμηση),  κυρίως κατά την αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης ή την όρθια θέση. Η κιρσοκήλη μοιάζει με τους κιρσούς που συχνά εμφανίζονται στα πόδια.

Με βάση τη βιβλιογραφία ιατρικό ενδιαφέρον συγκεντρώνει μόνο η κλινική κιρσοκήλη δηλαδή αυτή που είναι ψηλαφητή σε όρθια θέση, από τον ιατρό.

Η παρουσία της είναι συχνή και στο γενικό γόνιμο πληθυσμό (15-18%) χωρίς να προκαλεί συμπτώματα. Εμφανίζεται συνηθώς μεταξύ δέκα και δεκαοκτώ ετών και μπορεί να επηρεάζει αρνητικά την ανάπτυξη του όρχι και το μέγεθος του. Πιο συχνά απαντάτε μόνο στα αριστερά λόγω του τρόπου με τον οποίο φεύγει η αριστερή φλέβα και ενώνεται με την αριστερή νεφρική φλέβα. Σε ορισμένες περιπτώσεις αφορά και τους δυο όρχεις ενώ πολύ πιο σπάνια αποκλειστικά τον δεξί.

Στους υπογόνιμους συχνά επηρεάζει την παραγωγή, την κινητικότητα, τη μορφολογία των σπερματοζωαρίων, αλλά μπορεί να προκαλεί και αύξηση στον κατακερματισμό του γενετικού υλικού των σπερματοζωαρίων μειώνοντας τη γονιμοποιητική αντρική ικανότητα. Αντίστοιχα σε ορισμένους άντρες  μπορεί να υποβαθμίσει και την ενδροκρινή ορχική λειτουργία  προκαλώντας μείωση της τεστοστερόνης.

Διάγνωση

Κλινική Εξέταση σε όρθια θέση όπου θα γίνει ψηλάφηση των διογκωμένων φλεβών ως «σακούλι με σκουληκάκια»

Έγχρωμο Υπερηχογράφημα Τρίπλεξ Οσχέου.

Η κλινικά σημαντική κιρσοκήλη σχετίζεται με την υπερηχογραφική ανίχνευση πολλαπλών σπερματικών φλεβικών στελεχών με διάμετρο > 3 mm σε όρθια θέση και στη Valsalva.

Εν συνεχεία είναι απαραίτητη η διενέργεια:

• Πλήρες Σπερμοδιάγραμμα (2 με διαφορά ενός με τριών μηνών)
• Διερεύνηση για την επίπτωση λοιμώξεων με καλλιέργεια σπέρματος ή/ και προστατικού υγρού
• Ορμονικός Έλεγχος (fsh, Lh, Testosterone total, Prl)
• Μέτρηση της Οξειδωτικής Βλάβης και του Κατακερματισμού του DNA
• Απαραίτητη λήψη ιστορικού γονιμότητας της συντρόφου (πχ ΑΜΗ) 

Θεραπευτική Προσέγγιση για την αντιμετώπιση της υπογονιμότητας

Η κιρσοκήλη συνήθως είναι ασυμπτωματική και δεν χρειάζεται θεραπεία ή χειρουργική διόρθωση εκτός από τις ακόλουθες περιπτώσεις που θα πρέπει να συζητηθεί ή κάθε μια ξεχωριστά με τους ασθενείς ώστε να εκτιμηθεί το όφελος από την επέμβαση. Η κλασσικότερη ένδειξη αποτελεί ο άνδρας με κλινική κιρσοκήλη, παθολογικό σπερμοδιάγραμμα και επιβεβαιωμένη υπογονιμότητα.

Στο παρελθόν η παρατήρηση της αύξησης επίτευξης κυήσεων και γεννήσεων ζώντων τέκνων μετά από τη διόρθωση κιρσοκήλης σε άντρες με Αυξημένο Κατακερματισμό και Οξειδωτική βλάβη  οδήγησε σταδιακά στην υιοθέτηση και νεότερων ενδείξεων για το χειρουργείο.

Η διόρθωση της κιρσοκήλης συχνά οδήγησε σε βελτίωση των αποτελεσμάτων της υποβοηθούμενης  αναπαραγωγής με αύξηση των κλινικών κυήσεων.

Επιλογή Θεραπείας

Η χρήση της Μικροχειρουργικής θεωρείται “Gold Standard” από τη διεθνή ιατρική κοινότητα για την αντιμετώπιση της υπογονιμότητας, γιατί σε έμπειρα χέρια αυξάνει τον αριθμό των φλεβών που απολινώνονται, ενώ δίνει τη δυνατότητα ανεύρεσης και διατήρησης των ορχικών αρτηριών και των λεμφαγγείων λόγω της υψηλής μεγέθυνσης που προσφέρει. Με τον τρόπο αυτό, η Μικροχειρουργική συμβάλλει καθοριστικά στη δραστική μείωση των υποτροπών.

Εν κατακλείδι

Πρόκειται για ένα ιδιαίτερα συχνό νόσημα που όμως δε χρήζει πάντα θεραπείας, αλλά παρακολούθησης γιατί προκαλεί προοδευτική βλάβη.

Η προφυλακτική – προληπτική θεραπεία δε συστήνεται αφού στην κιρσοκήλη δεν υπάρχουν ασφαλή προγνωστικά δεδομένα σχετικά με την πορεία της νόσου.

Απαραίτητη προϋπόθεση η υπογονιμότητα του ζεύγους αλλά και επαρκές υπόλοιπο γονιμότητας της γυναίκας (ηλικία, ΑΜΗ) ώστε να δοθεί χρόνος στο σπέρμα να βελτιωθεί, αφού απαιτούνται τουλάχιστον 2 πλήρεις σπερματογενέσεις διάρκειας περίπου 6 μηνών.

Τέλος η Μικροχειρουργική απολίνωση των σπερματικών φλεβών αποτελεί την ιδανική τεχνική για την αντιμετώπιση της υπογονιμότητας, γιατί εξασφαλίζει τα υψηλότερα ποσοστά εγκυμοσύνης, με τις λιγότερες δυνατές επιπλοκές, αλλά απαιτεί ειδικά εκπαιδευμένους Ουρολόγους.

Η ερευνητική διερεύνηση της αναγεννητικής θεραπείας στην αντιμετώπιση της υπογονιμότητας

Τα τελευταία χρόνια οι επιστήμονες μελετούν τη χρήση της νέας, ενέσιμης αναγεννητικής θεραπείας για την αντιμετώπιση της υπογονιμότητας. Αφού ληφθεί αίμα από τον ασθενή, το αίμα τίθεται υπό επεξεργασία και εν συνεχεία εγχύεται στους πάσχοντες κατά περίπτωση ιστούς.

Μια πρόσφατη μελέτη εξέτασε άνδρες νεαρής και μέσης ηλικίας που έπασχαν από σοβαρή μορφή του συνδρόμου OAT, το οποίο περιλαμβάνει ολιγοσπερμία, ασθενοσπερμία και τερατοσπερμία. Έξι μήνες μετά τις εν λόγω ενέσεις αυξήθηκε η κινητικότητα του σπέρματος στους περισσότερους ασθενείς.

Παρομοίως μια έτερη επιστημονική έρευνα απέδειξε ότι η μέθοδος αυτή ενθαρρύνει τη σπερματογένεση και μάλιστα μπορεί να αποδώσει έως και στο 60% των περιστατικών που εξετάστηκαν.

Ακόμη, η μέθοδος έχει μελετηθεί για τη θεραπεία ασθενειών που καταστρέφουν τη σπερματογένεση, όπως είναι η μη αποφρακτική αζωοσπερμία.

Σε κάθε περίπτωση, η εν λόγω μέθοδος είναι ακόμη υπό διερεύνηση σχετικά με την αποτελεσματικότητα και την ασφάλειά της. Αξιοσημείωτο είναι πάντως το γεγονός ότι οι ενέσεις αυτές χρησιμοποιούνται με ασφάλεια εδώ και χρόνια στις γυναίκες στο πλαίσιο της υποβοηθούμενης αναπαραγωγής αλλά με φτωχά αποτελέσματα σε σχέση με τις αρχικές προσδοκίες.